一份由美国海岸警卫队发布的超过300页的官方报告揭示了多种结构性、技术性和人为失误，这些失误导致了 泰坦号潜水器的灾难性内爆，该潜水器由OceanGate公司操作，发生在2023年对泰坦尼克号残骸的探险中。
"这起海难及五条人命的损失本可以避免，" 杰森·纽鲍尔，Titan MBI 的主席表示。"这项持续了两年的调查已识别出了多个导致这场悲剧的因素，这为未来避免类似事件提供了宝贵的经验教训。"
在最严重的发现中，报告强调OceanGate使用了“极为不充分”的操作手册，其中许多手册不完整或包含标记为“待确定”的功能。
其中一本长达155页的手册，专注于高风险操作，仅用了四页来讨论在极端深度下的操作。
调查还显示，OceanGate 的创始人兼首席执行官 Stockton Rush 忽视了内部安全建议。在2018年，他在一次质疑潜水器安全性的检查后解雇了运营总监。
Rush拒绝了保守的标准，巩固了对项目的操作和技术控制，担任了董事、安保负责人和飞行员的职务，这消除了基本的内部控制。
在沟通方面，报告批评了使用短信系统而非语音通讯，这延迟了对悲剧的识别。
随着泰坦号接近海底，它按照标准程序释放了压载物以减缓下降速度。在3341米的深度，它向极地王子号发送了一条消息，通知“已释放两个压载物”。
六秒钟后，在深度3346.28米处，它发送了一条自动传输，记录了其最终位置为北纬41°44.06'，西经49°56.54'，随后发生了灾难性的内爆，导致所有在船上的人员立即遇难。
两秒钟后，通信和追踪团队听到了来自海洋表面的“轰隆”声，调查后来将其与泰坦号的内爆联系在一起。从那时起，所有通讯都中断了。
另一个关键点是潜水器缺乏认证。尽管这一过程是自愿的，但几乎所有行业运营商都选择获得认证。Rush选择放弃认证，理由是“扼杀了创新”，这一决定在事故发生后受到专家的广泛批评。
实时监控系统（RTM）本应对船上的危险条件发出警报，但也出现了故障。
八个传感器中的三个可能没有正常工作，而且没有可听的警报。报告指出，从未因系统警告而中止潜水，这反映出一种企业文化，聚焦于满足VIP客户的期望，甚至不惜以安全为代价。
此外，OceanGate面临严重的财务问题。自2022年以来，Rush使用个人资金来维持公司的运营，并在2023年要求员工在没有工资的情况下工作，并承诺将来偿还。
该报告得出的结论是，泰坦号的悲剧是由一系列不谨慎的决策造成的，这些决策受到经济压力、监管缺失和一种将雄心置于安全之上的企业文化的驱动。
关于OceanGate的泰坦潜水器内爆的常见问题
导致泰坦潜水器内爆的主要原因是什么？
多个结构性、技术性和人为因素导致了泰坦号潜水器的灾难性坍塌。 报告揭示，OceanGate使用了不当的操作手册，首席执行官斯托克顿·拉什忽视了安全建议，并巩固了运营控制，削弱了基本的内部控制。此外，潜水器缺乏认证和监测系统的故障也促进了这场灾难的发生。
OceanGate创始人在泰坦号悲剧中扮演了什么角色？
斯托克顿·拉什，OceanGate 的创始人兼首席执行官，拒绝了内部安全建议，并巩固了技术和操作控制，这消除了关键的内部控制。他在安全问题上遭到质疑后解雇了运营总监，并决定避免潜水器的认证，理由是这“扼杀了创新”。这些不负责任的决定显著助长了悲剧的发生。
财务问题如何影响了OceanGate及其潜水器Titán？
OceanGate 自 2022 年以来面临严重的财务问题。 Stockton Rush 使用个人资金来维持公司的运营，并在 2023 年要求员工无薪工作，承诺未来会报销。这些经济压力导致了不谨慎的运营决策，进而促成了泰坦号的悲剧。
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